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、医疗服务不配报销超过889元 [来自：东莞市]：关于上年12月改革的门诊医疗共济方案，东莞2023年医院门诊医疗支付限额最高为889元一年，年度最高支付限额规则为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%；不完全统计（各城市官网公布，东莞的官网是搜不出的，889是打12345问的）：中山是2.5%-3%（2500元左右）0，茂名是2%，珠海是1500-2500元左右，佛山是2607元左右，湛江市1996元，广州是5%（7200元左右），广州深圳更加多，不能比也不敢比！
1，所以东莞的门诊医疗保障在广东省内是最落后的？这个最高限额规则1%的制定是通过什么样的数据和民意来定的？为什么和别的城市差异如此之大？同一份广东省的指导文件，为何东莞只有一个月不到80元的报销额度？
2，请问下是什么样的考虑让慢性病的小孩和老人从2022年12月起只能有一个月不到80元的医疗报销保障？很多慢性病和特殊病在社卫根本没有药或者仪器做检查，必须转诊去医院的，多次和社卫反馈就是不加药。
3，举个例子，上周做了一个血脂四项+肝功能检查已经300元，有基础病的患者需要3个月做一次抽血，一年最低检查费用1200元，已经差不多逼近年度限额（报销额度占用600）了（此处按照辅助定点二甲医院50%报销比例），只是常规两项抽血。所以发烧感冒其他病就没额度了？为什么要这样改，以前的制度可是转诊去三甲医院就能享受35%的门诊报销比例，无支付最高限额。
4，东莞门诊共济后，个账医疗（保险金额是单位和个人现金缴纳的）抽调2%上交给相关医疗部门，报销额度限额889元，增量的巨款进入哪里，又用于哪里，在这个国家提倡政府部门阳光透明化的时代，在哪可以看到公布的医疗费用账目，请指明路。所有的不理解源于不透明，请公布医疗费用使用数据让大众理解这种金额的抽调，增强民众沟通，相关问题在阳光网也有疑问可是官网的回复却是答非所问的通用模板。 [2023/2/16 16:03:04] >> 详细
回复：参保人提到的问题，从以下几个方面作出解答：
一是我市实施门诊共济政策，是在原有社卫门诊就医不限额的基础上，增加了辅点直接就医报销待遇。在原有门诊政策下，参保病人直接去医院就医是不能报销的。新政策充分考虑到群众对于便捷就医报销的诉求，在选定的辅点医院直接就医和享受报销待遇。同时，在社卫门诊就医，仍然延续报销上不封顶的政策。您提到的限额是针对在我市非社卫机构就诊设置的限额，而不是代表在我市全部的普通门诊就诊的限额。因此，将本市非社卫机构限额直接与其他地市普通门诊整体限额相比有差异。
二是按省规定，门诊限额与参保人平均工资挂钩，形成动态调整机制。根据过往本市数据情况预测，每年都会有不同程度的变化，涨幅约10%左右。也就是说，限额不等于定额，正常情况下，每年都会有一定幅度的提高，比如2023年，限额根据基数变化已经上涨至889元，涨幅11.7%。
三是门诊限额的设定，也与我市参保人的缴费情况密切相关。医保基金使用需要遵循以收定支，收支平衡的原则，简单地说，就是医保基金收了多少钱，那就只能用多少钱。医保缴费，不仅要保门诊就医，更要保住院医疗，门诊慢性病及特殊情况保障，如新冠治疗、新冠疫苗等。
四是对于部分诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，我市根据有相应门特病种，患有门特病种目录范围内慢病的参保人，可申请本市门特病种待遇，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高可参照住院享近140万元。目前我市门特病种目录内已含63个病种。
五是对于您提到的发热、感冒等疾病，2023年1月8日之后，新冠感染或疑似症状患者在本市二级及以下定点医疗机构门急诊就医的，不设限额，无需转诊，可均享受70%-80%的报销待遇。因此，您提到的情况有额外保障。
六是对于个账计入标准调整的问题，根据《省文件》明确规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。”。因此，个人账户参保人，个人账户的个人缴纳部分划入个人账户，单位缴纳部分划入统筹基金供全市参保人门诊就诊统筹使用。不存在您提到的“抽调2%上交给相关医疗部门”。
当然，我们也会一直密切关注限额使用情况和参保群众就医需求的不断变化，在基金可承受的情况下，未来也可能通过进一步提高比例，来直接提高门诊限额。总之，我们希望利用有限的基金，充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，从整体上提高基金使用效率，达到平衡保障的效果，从而确保有限的医保基金能合理用到每个参保人身上，也请广大市民能够理解 、支持我市医保工作。
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、不配发烧的889 [来自：东莞市]：关于上年12月改革的门诊医疗共济方案，东莞2023年医院门诊医疗支付限额最高为889元一年，年度最高支付限额规则为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%；不完全统计（各城市官网公布，东莞的官网是搜不出的，889是打12345问的）：中山是2.5%-3%（2500元左右）0，茂名是2%，珠海是1500-2500元左右，佛山是2607元左右，湛江市1996元，广州是5%（7200元左右），广州深圳更加多，不能比也不敢比！
1，所以东莞的门诊医疗保障在广东省内是最落后的？这个最高限额规则1%的制定是通过什么样的数据和民意来定的？为什么和别的城市差异如此之大？同一份广东省的指导文件，为何东莞只有一个月不到80元的报销额度？
2，请问下是什么样的考虑让慢性病的小孩和老人从2022年12月起只能有一个月不到80元的医疗报销保障？很多慢性病和特殊病在社卫根本没有药或者仪器做检查，必须转诊去医院的，多次和社卫反馈就是不加药。
3，举个例子，上周做了一个血脂四项+肝功能检查已经300元，有基础病的患者需要3个月做一次抽血，一年最低检查费用1200元，已经差不多逼近年度限额（报销额度占用600）了（此处按照辅助定点二甲医院50%报销比例），只是常规两项抽血。所以发烧感冒其他病就没额度了？为什么要这样改，以前的制度可是转诊去三甲医院就能享受35%的门诊报销比例，无支付最高限额。
4，东莞门诊共济后，个账医疗（保险金额是单位和个人现金缴纳的）抽调2%上交给相关医疗部门，报销额度限额889元，增量的巨款进入哪里，又用于哪里，在这个国家提倡政府部门阳光透明化的时代，在哪可以看到公布的医疗费用账目，请指明路。所有的不理解源于不透明，请公布医疗费用使用数据让大众理解这种金额的抽调，增强民众沟通，相关问题在阳光网也有疑问可是官网的回复却是答非所问的通用模板。
[2023/2/16 16:03:04] >> 详细
回复：参保人提到的问题，从以下几个方面作出解答：
一是我市实施门诊共济政策，是在原有社卫门诊就医不限额的基础上，增加了辅点直接就医报销待遇。在原有门诊政策下，参保病人直接去医院就医是不能报销的。新政策充分考虑到群众对于便捷就医报销的诉求，在选定的辅点医院直接就医和享受报销待遇。同时，在社卫门诊就医，仍然延续报销上不封顶的政策。您提到的限额是针对在我市非社卫机构就诊设置的限额，而不是代表在我市全部的普通门诊就诊的限额。因此，将本市非社卫机构限额直接与其他地市普通门诊整体限额相比有差异。
二是按省规定，门诊限额与参保人平均工资挂钩，形成动态调整机制。根据过往本市数据情况预测，每年都会有不同程度的变化，涨幅约10%左右。也就是说，限额不等于定额，正常情况下，每年都会有一定幅度的提高，比如2023年，限额根据基数变化已经上涨至889元，涨幅11.7%。
三是门诊限额的设定，也与我市参保人的缴费情况密切相关。医保基金使用需要遵循以收定支，收支平衡的原则，简单地说，就是医保基金收了多少钱，那就只能用多少钱。医保缴费，不仅要保门诊就医，更要保住院医疗，门诊慢性病及特殊情况保障，如新冠治疗、新冠疫苗等。
四是对于部分诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，我市根据有相应门特病种，患有门特病种目录范围内慢病的参保人，可申请本市门特病种待遇，报销比例最高可达100%，年度最高支付限额最高可参照住院享近140万元。目前我市门特病种目录内已含63个病种。
五是对于您提到的发热、感冒等疾病，2023年1月8日之后，新冠感染或疑似症状患者在本市二级及以下定点医疗机构门急诊就医的，不设限额，无需转诊，可均享受70%-80%的报销待遇。因此，您提到的情况有额外保障。
六是对于个账计入标准调整的问题，根据《省文件》明确规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。”。因此，个人账户参保人，个人账户的个人缴纳部分划入个人账户，单位缴纳部分划入统筹基金供全市参保人门诊就诊统筹使用。不存在您提到的“抽调2%上交给相关医疗部门”。
当然，我们也会一直密切关注限额使用情况和参保群众就医需求的不断变化，在基金可承受的情况下，未来也可能通过进一步提高比例，来直接提高门诊限额。总之，我们希望利用有限的基金，充分发挥基本医疗保险“保基本”的基本功能，从整体上提高基金使用效率，达到平衡保障的效果，从而确保有限的医保基金能合理用到每个参保人身上，也请广大市民能够理解 、支持我市医保工作。
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、温暖同行 [来自：东莞市]：尊敬的领导：本人于2022年在东莞医院生下一个宝宝，在出院时经过社保报销现场结算大人产生的费用为300多元，婴儿出生没有社保个人全额支付费用为1800多元。出院后在7个月以内给宝宝购买了社保医疗险。根据社保的规定是否可报销妊娠生产时个人全额支付的1800元呢？谢谢 [2023/2/16 16:03:04] >> 详细
回复：，新生儿出生后6个月（含）内办理参保并一次性缴纳费用的，待遇可从出生之日起享受。若您提到的是宝宝产生的费用，您在宝宝出生后6个月内为其办理参加本市居民医保的，从宝宝出生之日起至参保当月，宝宝发生的符合规定的费用可以纳入医保报销范围。若您提到的是生育后个人发生的其他费用，建议您留下联系方式或具体个人信息，以便医保工作人员进行核查。
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、谢女士 [来自：东莞市]：咨询医疗保险原来划至个人医疗账号是300多元一个月，现在是减少到140元一个月了，这是什么原因。 [2023/2/16 16:00:38] >> 详细
回复：2022年12月起，我市贯彻落实省职工医保门诊共济保障实施办法，对普通门诊统筹和个人账户进行调整，我市贯彻落实省职工医保门诊共济保障实施办法，对普通门诊统筹和个人账户进行调整，医保个账划入比例执行省统一规定：在职职工个人账户个人缴纳费用全部划入医保个账，单位缴费部分划入门诊统筹基金；退休人员月划入额度调整为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%，减少划入部分用于强化门诊保障，提高门诊待遇：一是普通门诊支付比例由原来的35%-75%提高到了现在的40%-85%；达到退休年龄的参保人报销比例在此基础上还提高2个百分点，达42%-87%；二是个账参保人在医院就医的年度支付限额翻倍，此外，门诊特定病种基本医疗费用年度限额提高20%，异地就医年度支付限额增加20%等方面都有所提升；三是个账的使用范围扩大，可用于支付家里老人、小孩的就医购药费用，还可以支付他们参加居民医保的个人缴费，保障范围更大。
2022年12月起，我市贯彻落实省职工医保门诊共济保障实施办法，对普通门诊统筹和个人账户进行调整，我市贯彻落实省职工医保门诊共济保障实施办法，对普通门诊统筹和个人账户进行调整，医保个账划入比例执行省统一规定：在职职工个人账户个人缴纳费用全部划入医保个账，单位缴费部分划入门诊统筹基金；退休人员月划入额度调整为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%，减少划入部分用于强化门诊保障，提高门诊待遇：一是普通门诊支付比例由原来的35%-75%提高到了现在的40%-85%；达到退休年龄的参保人报销比例在此基础上还提高2个百分点，达42%-87%；二是个账参保人在医院就医的年度支付限额翻倍，此外，门诊特定病种基本医疗费用年度限额提高20%，异地就医年度支付限额增加20%等方面都有所提升；三是个账的使用范围扩大，可用于支付家里老人、小孩的就医购药费用，还可以支付他们参加居民医保的个人缴费，保障范围更大。
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、女士 [来自：东莞市]：咨询口腔种植费用问题 [2023/2/16 16:00:38] >> 详细
回复：4320元并不是种植牙的全部费用，因为该项工作涉及面较多，网络个别资讯在宣传时表达不够准确，容易造成误解。
口腔种植费用具体包含两部分，一个是口腔种植医疗服务费用，另一个是种植体、牙冠等耗材费用。网上所说的4320元，是我市对三级公立医疗机构开展单颗常规种植牙全过程一般都要使用到的医疗服务项目进行定价的调控目标，包含了诊查费、生化检验和影像检查费、种植体植入（单颗）费用、种植牙冠修复置入费用、医学3D扫描设计建模费、麻醉费、以及手术过程中相关药品费用，原本这些项目部分实行市场调节政策，东莞的平均值大概在8000元左右，目前医保部门统一整合规范并进行了定价，20几个项目加起来不超过4320元，此中不包含非常规或复杂牙种植相关的如拔牙、植骨、根管治疗等医疗服务费用，也不包含种植体系统和牙冠等医用耗材费用。
整个专项治理工作不仅包含调控目标，其实整体上是分为规范口腔种植医疗服务和耗材收费方式、强化口腔种植等医疗服务价格调控、推进国家和省组织的种植牙耗材集中采购等多个方面。尤其是占费用大头的种植牙耗材方面，市医保局正在紧锣密鼓地推进相关集中采购工作，预计今年6月份底左右落地，届时口腔种植所用到的耗材的价格也将大幅下降，但具体多少还是要等结果出来后才能明确。市医保局将及时高效完成口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作，切实减轻市民朋友口腔种植的费用负担。
